Podľa odporúčaní Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) sú predčasne narodené ženy vo veku od 22 do 37 týždňov tehotenstva (hmotnosť plodu 500 g alebo viac). Vyskytujú sa veľmi skoré predčasné pôrody (22-27 týždňov), skoré (28-33 týždne) a predčasné pôrode (34-37 týždňov). V našej krajine sa pôrod vo veku 22-27 týždňov nepovažuje za predčasný, ale lekárska starostlivosť sa poskytuje v materskej nemocnici a tiež prijíma všetky potrebné opatrenia na starostlivosť o plod. Dieťa narodené v takom skorom období (22 až 23 týždňov) sa považuje za plod počas prvých 7 dní života. Až po týždni, ak sa dieťa môže prispôsobiť mimomaternicovým podmienkam existencie, považuje sa za dieťa. V modernej pôrodníctve sa frekvencia predčasného pôrodu nielen nezníži, ale má tendenciu rásť v dôsledku nárastu počtu viacnásobných tehotenstiev, rozšíreného používania technológií asistovanej reprodukcie. Aké sú skutočné príčiny predčasného pôrodu, dozviete sa v článku na tému "Čo je nebezpečné pre matku predčasného pôrodu."
dôvody
Príčiny predčasného pôrodu sú pomerne rozmanité, môžu sa rozdeliť na dve skupiny - sociálno-biologické (nelékavé) a lekárske. Zo sociálno-biologických dôvodov sú škodlivé návyky (používanie alkoholu, drogy, fajčenie počas tehotenstva), nízka sociálno-ekonomická úroveň života budúcej matky, škodlivé pracovné podmienky (prítomnosť žiarenia, vibrácie, hluk, nepravidelný plán, práca v noci) tiež podvýživa, stav chronického stresu.
Medzi hlavné zdravotné dôvody patrí:
• Infekcia (je jednou z najvýznamnejších príčin, ktoré vedú k predčasnému ukončeniu tehotenstva). Predčasné narodenie môže viesť k akútnej i chronickej infekcii (bakteriálnej a vírusovej). Môžu to byť bežné infekčné ochorenia vnútorných orgánov (pneumónia - zápal pľúc, pyelonefritída - zápal obličiek atď.), Potom infekcia prenikne plod cez placentu; alebo infekcie pohlavných orgánov (chlamydia, trichomoniáza, kapavka, herpes, atď.), potom infekcia z pošvy môže preniknúť do plodu vajíčka vzostupným spôsobom.
• vážené v pôrodnej anamnéze (potraty, potraty - prerušenie tehotenstva až do 22 týždňov a predčasný pôrod v minulosti) a / alebo gynekologická anamnéza (zápalové ochorenia ženských genitálií, maternicový myóm - nádor svalovej vrstvy maternice, hormonálne poruchy, infantilismus pohlavných orgánov - malformácie maternice).
• Istmickocervikálna insuficiencia - neprimeraná blokáda maternice spôsobená traumatizáciou s potratmi, diskontinuitami v predchádzajúcich pôrode atď.
• Extragenitálna patológia (ochorenia vnútorných orgánov) - endokrinná patológia (obezita, cukrovka, ochorenia štítnej žľazy), ťažké ochorenia kardiovaskulárneho systému, obličky a iné orgány. K tejto skupine príčin patria trombofilné stavy (ochorenia spojené so zvýšením aktivity koagulačného systému), pri ktorých sa výrazne zvyšuje riziko predčasného odlúčenia placenty, trombózy (upchatie krvných zrazenín krvných ciev placenty), čo vedie k predčasnému pôrodu.
• Komplikovaný priebeh tehotenstva (gestóza - toxikóza druhej polovice tehotenstva, závažné formy fetoplacentárnej insuficiencie, príčiny vedúce k prehĺtnutiu maternice - polyhydramnios, mnohopočetné gravidita).
Symptomatická nástup predčasného pôrodu
Znakom nástupu pôrodu bude výskyt pravidelných bolesti v dolných oblastiach brucha, ktoré sa časom stávajú silnejšími, predĺženými a častými. Na začiatku, keď bolesti v bruchu sú slabé a dosť zriedkavé, sa z vagíny môže objaviť mukózne alebo mukokutánne krvácanie, čo naznačuje štrukturálne zmeny (skrátenie a vyhladenie) krčka maternice. Veľmi častým variantom vývoja udalostí môže byť predčasné vyprázdnenie plodovej vody, zatiaľ čo sa z vagíny uvoľní číra alebo žltkastá tekutina, ktorej množstvo sa môže pohybovať od čajovej lyžičky po sklo alebo viac. Vypláchnutie plodovej vody môže byť sprevádzané bolesťou v dolnej časti brucha a môže sa vyskytnúť v úplnej absencii zvýšenia tónu maternice. Zvyčajne je výtok amniotickej tekutiny spôsobený infekciou dolného pólu plodového močového mechúra vzostupne (infekcia pochádza z vagíny). Vyvolanie ktoréhokoľvek z vyššie uvedených symptómov je základom pre volanie "ambulancie" a urgentnej hospitalizácie v materskej nemocnici, keďže čím skôr bude budúca matka v zdravotníckom zariadení, tým viac šancí na udržanie tehotenstva. Ak nie je možné predĺžiť tehotenstvo, vytvoria sa v materskej nemocnici všetky podmienky na starostlivé doručenie, čím sa zníži riziko komplikácií pre matku a plod, ako aj pri ošetrovaní predčasne narodených novorodencov.
Priebeh predčasného pôrodu
Najčastejšie komplikácie predčasného pôrodu sú anomálie pôrodu (slabosť, nesúrodosť práce, rýchle alebo rýchle dodávanie), predčasné vyprázdnenie plodovej vody, vývoj intrauterinnej fetálnej hypoxie (nedostatok kyslíka).
Rýchle doručenie
Pri predčasnom pôrode je charakteristický rýchly a dokonca rýchly prietok. Táto okolnosť je zapríčinená po prvé skutočnosťou, že pri narodení predčasného plodu je dostatočné menšie otvorenie krčka maternice (6-8 cm), než včasné podanie (10-12 cm). Po druhé, bolo zistené, že kontraktilná aktivita maternice pri predčasnom podaní je približne dvojnásobne vyššia ako aktivita pri narodení v čase. Po tretie, malý plod sa rýchlejšie pohybuje cez pôrodný kanál. V tomto prípade sú zaznamenané časté, bolestivé, dlhotrvajúce boje. Ak je priemerné trvanie včasného podávania 10-12 hodín, predčasné pôrode trvá 7-8 hodín alebo menej. Rýchly priebeh pôrodu je vážnou anomáliou, ktorá aj pri včasnom podaní môže viesť k vzniku hypoxie (hladomie kyslíka) plodu. Aktívna kontraktilná aktivita maternice vedie k zníženiu uteroplacentárneho prietoku krvi, ktorý je dôsledkom hypoxie plodu a tiež má výrazný mechanický účinok na krehký organizmus predčasného dieťaťa. Okrem toho s rýchlym prechodom cez pôrodné kanáliky nemá fetálna hlava čas na prispôsobenie sa správnemu stupňu, čo má za následok traumatizáciu krčnej chrbtice a krvácanie pod membránami mozgu plodu počas pôrodu. Výsledkom týchto zranení je, že predčasné dieťa má ťažkosti s prispôsobením sa novým (extrauterínskym) podmienkam života, ktoré sa najčastejšie prejavujú neurologickými poruchami a vyžaduje starostlivé monitorovanie a pečenie. Kvôli rýchlemu vývoju dieťaťa môže dôjsť k pretrhnutiu mäkkého pôrodného kanála (pretrhnutie krčka maternice, vagíny, pysky) v dôsledku toho, že tkanivá nemajú dostatok času na správnu adaptáciu na veľkosť plodu.
Slabosť práce. Zriedkavejšou komplikáciou predčasného pôrodu je slabosť práce, keď sa znižuje frekvencia a intenzita kontrakcií, čo výrazne zvyšuje trvanie pôrodu a tiež negatívne ovplyvňuje plodový stav plodu (hypoxia sa vyvíja). Nesúrodená pracovná činnosť. Okrem nadmerne turbulentnej alebo slabej pracovnej aktivity sa nezvyčajná generická aktivita pozoruje menej často u predčasných pôrodov - druh anomálií pôrodného činu, pri ktorom je porucha svalov maternice narušená (normálne sa kontrakcia začína v rohu maternice a šíri sa zhora nadol). V prípade nesúrodého pôrodu sa zaznamenávajú ostré bolestivé kontrakcie, v intervaloch medzi ktorými sa maternica úplne neuvoľňuje, čo vedie k vzniku vnútromaternicovej hypoxie plodu. Nesprávna poloha plodu. Pri predčasnom pôrode je väčšia pravdepodobnosť výskytu abnormalít plodu (napríklad panvového zobrazenia) v dôsledku malej veľkosti plodu vo vzťahu k veľkosti dutiny maternice.
Predčasné vypúšťanie plodovej vody. Táto komplikácia sa vyskytuje s predčasným pôrodom pomerne často a je spôsobená isthmicocervical nedostatočnosťou alebo infekciou. Časť močového mechúra, premenená na vagínu, pod vplyvom infekcie podlieha zápalovým zmenám, stáva sa krehkou a dochádza k pretrhnutiu membrán. Vypláchnutie plodovej vody sa často vyskytuje neočakávane, zatiaľ čo tekutina sa uvoľňuje z vagíny (z mokrého miesta na bielizeň do tečúcich vôd vo veľkom množstve). Farba plodovej vody môže byť ľahká a transparentná (čo je dôkazom uspokojivého stavu plodu), v niektorých prípadoch môže voda nadobudnúť zelenú farbu, byť zakalená, s nepríjemným zápachom (čo je považované za znak intrauterinnej fetálnej hypoxie alebo infekcie).
infekcie
Infekčné komplikácie pri pôrode alebo v šestonedelí počas predčasného pôrodu sa pozorujú oveľa častejšie ako počas pôrodu. Môže to byť spôsobené dlhotrvajúcim priebehom pôrodu (so slabou prácou), dlhým obdobím bezvodého obdobia - viac ako 12 hodín (ako často po odtoku plodovej vody pred začiatkom pôrodu môže trvať veľa hodín), rovnako ako počiatočná prítomnosť tehotnej infekcie v tele, ktorá sa stala príčinou predčasného pôrodu. Najčastejšími infekčnými komplikáciami sú endometritída po pôrode (zápal maternice), hojenie stehov po šití. Veľmi zriedkavé, ale závažnými komplikáciami môžu byť peritonitída (zápal peritonea) a sepsa (generalizované rozšírenie infekcie v tele).
Manažment predčasných prác
Vzhľadom na to, že pre organizmus predčasnej detskej práce je silný stres, manažment predčasných pôrodov má rad zásadných rozdielov od manažmentu práce v plodnom tehotenstve. Hlavné "motto", ktoré usmerňuje pôrodníkov, je najdôkladnejšie a očakávanejšie riadenie pri riadení predčasného pôrodu, absencia akéhokoľvek zásahu bez významných dôvodov.
Zachovanie tehotenstva
V štádiu ohrozenia alebo začiatku predčasného pôrodu sa vykoná liečba zameraná na udržanie tehotenstva, ak neexistujú žiadne kontraindikácie (napríklad odtok plodovej vody, vážne komplikácie tehotenstva, otvorenie krčka maternice o viac ako 5 cm, prítomnosť infekcie atď.). V súčasnosti sú pôrodníci vybavené účinnými liekmi, ktoré potláčajú kontraktilnú aktivitu maternice - tokolytiká (najpoužívanejším liekom tejto skupiny je HINIPRAL). Na rýchle zníženie maternicového tónu sa začnú injekcie tokolýzy intravenózne, po znížení tónu sa prejavia na užívanie týchto liekov vo forme tabliet.
Prevencia komplikácií. V prípade výraznej hrozby prerušenia tehotenstva v období kratšom ako 34 týždňov sa predísť syndrómu respiračnej tiesne novorodenca (poruchy dýchania v dôsledku nedostatočnej zrelosti pľúcneho tkaniva) predpísaním gravidných hormónov kôry glukokortikoidov nadobličiek (PREHNYOLOH, DEXAMETHANON, BETAMETAZON). Rýchlosť prevencie syndrómu respiračnej tiesne plodu trvá v priemere 24 hodín (vyvinuli sa rôzne schémy na určenie glukokortikoidov - od 8 hodín do 2 dní, pričom výber sa uskutočňuje v závislosti od konkrétnej pôrodnej situácie). Tieto lieky prispievajú k urýchleniu dozrievania pľúcneho povrchovo aktívneho činidla v plodu, pretože nedostatok tohto surfaktantu je umiestnený v alveolách - pľúcne "plynové bubliny", cez ktoré dochádza k výmene plynu medzi krvou a vzduchom, a zabraňuje dekompresii pľúc pri inhalácii spôsobuje vývoj respiračných porúch predčasný novorodenec. Ukázalo sa, že v období tehotenstva dlhšieho ako 34 týždňov už pľúca plodu už majú dostatok povrchovo aktívnej látky. takže nie je potrebné predchádzať syndrómu respiračnej tiesne. V arzenáli pôrodníkov a neonatológov sú v súčasnosti dostupné prípravky povrchovo aktívnych látok (KUROSURF, SURFANTANT BL), pri ktorých predčasné novorodenca môžu výrazne znížiť incidenciu a závažnosť syndrómu respiračnej tiesne. Pri pôrode sa starostlivo monitoruje stav pôrodnej ženy (teplota, krvný tlak, v prípade potreby klinický krvný test) a plodový stav plodu kardiotokografiou (dva senzory zaznamenávajúci tón maternice a srdcovú aktivitu plodu , čo umožňuje efektívne vyhodnotiť vnútromaternicový "zdravotný stav" plodu), ako aj pravidelným počúvaním srdcových tónov plodu cez prednú brušnú stenu. Predchádza sa vnútromaternicová hypoxia plodu, na tento účel sú predpísané na PIRACETIKY, ASKORBÍNOVÚ KYSELINU, COKAROXYLÁZU, ACTO-VEGIN.
anestézie
Adekvátnou podmienkou pre správne zvládnutie predčasného pôrodu je adekvátna anestézia, pretože bolesť vedie k rozvoju cievnych kŕčov, čo má určite negatívny vplyv na predčasný plod, pri ktorom práca je silnou stresovou situáciou. S cieľom anestetizovať pôrod, spazmolytiká a analgetiká sa používa epidurálna anestézia (metóda anestézie, pri ktorej je liek vstreknutý do epidurálneho priestoru). Injekcia sa uskutočňuje v bedrovej oblasti, priestor medzi stenou chrbtice a tvrdým puzdrom pokrývajúcim miechu, vloží sa katéter a podáva sa anestetikum. Vzhľadom na to, že narkotické analgetiká (napríklad PROMEDOL) môžu mať depresívny účinok na dýchacie centrum plodu, použitie tejto skupiny liekov sa neodporúča. Epidurálna anestézia sa osvedčila pri liečbe predčasného pôrodu, pretože prispieva k zlepšeniu uteroplacentárneho krvného toku a má priaznivý vplyv na stav plodu plodu a pomáha mu pri prekonaní pôrodného stresu v relatívne "pohodlných" podmienkach.
Rodostimulyatsiya
Ďalšou zvláštnosťou taktiky práce v prípade predčasného tehotenstva je veľmi opatrný postoj k rhodostimulácii, keď sa vyvinie slabosť práce. Ak včasné podanie začína rhodostimuláciou, musí pokračovať až do konca pôrodu, potom v prípade predčasného pôrodu sa používa šetriaca technika: počas normalizácie pôrodu sa stimulácia preruší, pretože stimulácia krehkého organizmu predčasného plodu môže spôsobiť intrauterinnú hypoxiu.
Udržiavanie času pokusov
V období vylúčenia plodu (obdobie pokusov) za účelom čo najprísnejšej extrakcie plodu sa deti narodia bez ochrany perinea z ruptúry (takzvaná pôrodnícka príručka) a perineálny rez je vyrezaný tak, aby sa minimalizovalo stlačenie plodovej hlavy tkanivami v pôrodnom kanáli - epiziotómii. Pri narodení je neonatológ vždy prítomný, pripravený poskytnúť núdzovú starostlivosť novorodencovi a v prípade potreby vykonať resuscitáciu.
Operácia cisárskeho rezu
Je pomerne ťažké určiť indikácie cisárskeho rezu počas predčasného pôrodu, najmä ak je obdobie gravidity menej ako 34 týždňov. V modernom pôrodníctve sa v prevažnej väčšine prípadov uskutočňuje podanie cisárskym rezom s tehotenstvom pod dohľadom do 34 týždňov podľa absolútnych indikácií - to znamená v situáciách, ktoré ohrozujú život matky. Absolútne indikácie zahŕňajú predčasné prerušenie placenty, placentu previa (placenta pokrýva maternicu a narodenie nie je možné cez prirodzené pôrodné kanáliky), priečnu pozíciu plodu atď. Potreba operatívneho doručenia v záujme plodu v prípade predčasného tehotenstva sa robí kolegiálne (s účasťou viacerých špecialisti) s prihliadnutím na prognózu ďalšieho života dieťaťa as možnosťou poskytnúť kvalifikovanú neonatálnu starostlivosť novorodencovi.
Ako sa správať?
Chovanie pôrodnej ženy v procese predčasného pôrodu sa významne nelíši od správania sa s včasným doručením. Ak to doktor dovolí, môžete prejsť okolo oddelenia, prijať pohodlné telesné pozície, ktoré zmierňujú bolesť pri záchvatoch, pomocou masážnych techník (obtekanie žalúdka v smere hodinových ručičiek, trenie sakru atď.), Dýchajte hlboko v momente boja. V niektorých prípadoch (napríklad s panvovou prezentáciou plodu) sa odporúča ležať v posteli. V tomto prípade bude najlepšia voľba ležať na jeho boku, pretože táto situácia vylučuje stláčanie veľkých ciev (čo môže viesť k vzniku vnútromaternicového plodu) a tiež zabráni tomu, aby plod presunul príliš rýchlo cez pôrodný kanál. Čo je najdôležitejšie - udržujte pokojný a pozitívny postoj, pozorne počúvajte a dodržiavajte odporúčania pôrodných asistentiek a lekárov.
Predčasné dieťa
Dieťa narodené v dôsledku predčasného pôrodu má príznaky nedonosenia, ktorých závažnosť je určená v celkovej hmotnosti pri narodení - hmotnosť nižšia ako 2500 g, rast menší ako 45 cm, množstvo mastných prísad na kožu, mäkké nosné a ušné chrupavky, dievčatá nepokrývajú veľké pupočníky malé , u chlapcov sa semenníky nezapadajú do miešku, dosky na nechty nedosiahnu konce prstov. Pri narodení je dieťa vyšetrené neonatológiou v izbe a prenesené na jednotku intenzívnej starostlivosti alebo novorodeneckú resuscitáciu na ďalšie sledovanie a liečbu. Predčasne narodené deti sú spravidla umiestnené v kuveze - špeciálnom inkubátore s priehľadnými stenami, ktorý udržiava teplotu, vlhkosť a obsah kyslíka optimálne pre hranice dieťaťa. Byť v kuveze podporuje hladší priebeh adaptačného obdobia novorodenca mimo tela matky. Čím dlhšie je obdobie gravidity a hmotnosť dieťaťa pri narodení, tým je prognóza priaznivejšia. V prípade potreby sa novorodenec presunie z materskej nemocnice do detskej nemocnice pre druhú fázu ošetrovateľstva. Existujú materské nemocnice špecializované na riadenie predčasného pôrodu a ošetrovania predčasne narodených novorodencov, ktoré sú vybavené moderným komplexným vybavením pre dojčatá, pôrodníctvo a neonatológovia, získali rozsiahle skúsenosti s liečbou a poskytovaním takýchto lekárskych zariadení, čo umožňuje významne zlepšiť výsledky pre matku a pre dieťa. Ženy s vysokým rizikom predčasného pôrodu by mali byť porodené v tých pôrodníckych zariadeniach, kde existujú všetky podmienky na poskytnutie plnej resuscitácie pomoci predčasnému novorodencovi (Kuveza, ventilátorom a odborníkom príslušnej úrovne).
Prispôsobenie sa novým podmienkam života pred nedonoseným dieťaťom je ťažšie a dlhšie ako u plnoletého dieťaťa. Je to spôsobené nezrelosťou orgánov a systémov, zníženou schopnosťou samoregulácie, nedostatočným rozvojom imunitného systému. V súčasnosti sa v starostlivosti o predčasne narodené novorodencov dosahuje značné úspechy: prípravky povrchovo aktívnych látok sa objavili v arzenáli lekárov, ktoré pri podaní dieťaťu môžu významne znížiť riziko syndrómu respiračnej tiesne, materské nemocnice sú doplnené sofistikovaným vybavením na poskytovanie starostlivosti o high-tech technológiu (kuvezy, ventilátory, atď.), čo umožňuje zlepšiť výsledky a prognózu ďalšieho rastu a vývoja dieťaťa.
Zamedzenie predčasného pôrodu
Hlavné opatrenia zamerané na prevenciu predčasného pôrodu sa vykonávajú na úrovni konzultácií žien, keďže kvalitatívne sledovanie priebehu tehotenstva vám umožňuje predpovedať a diagnostikovať hrozbu jej prerušenia v čase. Opatrenia na prevenciu predčasnej pracovnej sily zahŕňajú:
• Plánovanie tehotenstva s poskytovaním predbežného školenia, ktoré spočíva v liečbe existujúcich somatických ochorení, liečbe chronických ložísk infekcie, takže v okamihu tehotenstva je organizmus očakávanej matky v optimálnom stave pre dieťa.
• Včasná registrácia s konzultáciou ženy a pravidelné sledovanie progresie tehotenstva. Platí to najmä vtedy, ak žena v minulosti už mala potraty, predčasné pôrody, potraty.
• Liečba ložísk infekcie, najmä kolpitídy (zápalové procesy vagíny), zistené v tehotenstve, pretože najčastejšie sa prejavuje vývoj predčasného pôrodu (infekcia pochádza z vagíny a infikuje dolný pól fetálneho močového mechúra).
• Včasná prevencia a liečba komplikácií tehotenstva (ako placentárna nedostatočnosť, gestóza - toxikóza druhej polovice tehotenstva, pyelonefritída - zápal obličiek atď.).
• Ultrazvukové monitorovanie vnútromaternicového stavu plodu a progresie tehotenstva (ultrazvuk sa môže použiť na meranie dĺžky a stavu cervikálneho kanála na včasnú diagnostiku ischemicko-cervikálnej insuficiencie).
• Ak sú príznaky hrozby potratov, včasná hospitalizácia a liečba s prevenciou syndrómu respiračnej tiesne u plodu. Teraz vieme, čo je pre matku predčasného pôrodu nebezpečné.